Unatoč brojnim istraživanjima, i dan danas je nepoznanica kako trudnoća pogoršava ili potiče nastanak hipertenzije.

Hipertenzivni poremećaj pojavljuje se u 5-10% trudnoća. Trenutna istraživanja ukazuju da su mogući uzroci:

• Loša prilagodba krvnih žila maternice na ugrađivanje posteljičnog tkiva, tj. remodeliranje uskih mišićavih spiralnih arterija u široke žile niskih otpora protoka (I. val – do 12. tjedna; II. val – između 12. i 16. tjedna).
• Loš imunološki odgovor između maternalnog, paternalnog i fetalnog tkiva.
• Loša prilagodba majke na fiziološke promjene u trudnoći (misli se na krvožilni i imunološki sustav)

Hipertenzivni poremećaj u trudnoći obuhvaća četiri poremećaja:

• gestacijska hipertenzija
• preeklampsija i sindrom eklampsije
• kronična hipertenzija
• preeklampsija superponirana na kroničnu hipertenziju

U nastavku ćemo detaljnije obraditi svaki od ovih poremećaja.

1. Gestacijska hipertenzija (hipertenzija u trudnoći)

Dijagnoza se postavlja kada srednje dnevne vrijednosti krvnog tlaka premašuju 140/90 mmHg u dva mjerenja nakon 20. tjedna trudnoće kod prethodno normotenzivne trudnice, a kojoj se u urinu ne nađu proteini. Povišen krvni tlak se može mjeriti i do 12 tjedana nakon porođaja.

Gotovo polovica trudnica s hipertenzijom razvije simptome preeklampsije (glavobolja, bol u žličici, proteini u urinu, niske vrijednosti trombocita). Primjetan porast krvnog tlaka opasan je i za majku i za plod i ne smije se ignorirati samo zato što nema proteinurije. Čak se 10% eklamptičkih napada razvije prije nastanka proteinurije.

2. Preeklampsija i sindrom eklampsije

Preeklampsija je skup simptoma u trudnoći koji može zahvatiti bilo koji organski sustav. Pojednostavljeno, definira se kao hipertenzija u trudnoći s proteinurijom (300 mg/24 h ili 300 mg/l urina u jednom uzorku).

Edemi se definiraju kao retencija tekućine koja se očituje kao brz porast tjelesne mase trudnice. Smatra se značajnim ako trudnica dobiva više od 500 g/tjedan. Za razliku od pretibijalnih edema koji su posljedica hidrostatičkog mehanizma, edemi lica i ruku mogu prethoditi preeklampsiji iako vrlo rijetko - samo u 10% slučajeva.

Uključenost drugih organskih sustava dokazuje se kao: trombocitopenija (Trb1,1 mg/dL), oštećenje jetre (jetreni enzimi povišeni više od dvostruko), simptomi od strane neurološkog sustava (glavobolja, smetnje vida, konvulzije), kardiovaskularnog sustava (plućni edem, ascites).

Indikatori težine hipertenzivnog poremećaja u trudnoći

Tbl. 1 (ACOG 2013)

Što su simptomi naglašeniji i teži, to je veća vjerojatnost da će se trudnicu morati poroditi. Simptomi se mogu vrlo naglo pogoršati do teškog oblika bolesti.

U trudnica s preeklampsijom konvulzije koje se ne mogu objasniti drugim uzrokom nazivaju se eklampsija. Generalizirane konvulzije se mogu pojaviti prije, za vrijeme i nakon porođaja (u 10% slučajeva > 48 h nakon porođaja). Za vrijeme tonične faze napadaja žena gubi svijest i postaje cijanotična (plavičasta boja kože) s pjenom na ustima, s opistotonusom ili bez njega (snažna kontrakcija leđnih mišića); traje otprilike pola minute. Potom slijedi klonična faza obilježena naizmjeničnim trzajevima mišića, a može trajati do nekoliko minuta. Nakon završetka napadaja trudnica može kratkotrajno biti bez svijesti. Za vrijeme napadaja može doći do inhalacije želučanog sadržaja, ugriza jezika, udarca, pada s ležaja…

Liječenje:

• osigurati funkciju srčanog i dišnog sustava
• antikonvulzivna terapija za suzbijanje i prevenciju eklamptičnog napadaja (Mg-sulfat, diazepam, fenitoin)
• sniziti krvni tlak ako prelazi 160/110 mmHg (urapidil, hidralazin, labetalol, nifedipin)
• stabilizirati trudnicu i osigurati uvijete za porođaj, koji je jedina definitivna terapija

3. Kronična hipertenzija u trudnoći

Kroničnom hipertenzijom u trudnoći nazivamo povišenje krvnog tlaka >140/90 mmHg prije trudnoće ili prije navršenog 20. tjedna trudnoće ili oboje.

Krvni se tlak normalno snižava za vrijeme drugog i početkom trećeg trimestra i u normotenzivnih trudnica i onih s kroničnom hipertenzijom, da bi se tijekom trećeg trimestra krvni tlak vratio na vrijednosti prije trudnoće - stoga je trudnicama koje dolaze prvi put na pregled sredinom trudnoće teško razlučiti je li u pitanju hipertenzija uzrokovana trudnoćom ili kronična hipertenzija.

4. Preeklampsija superponirana na kroničnu hipertenziju

Neovisno o uzroku, svaka kronična hipertenzija mogući je preduvjet za razvoj preeklampsije.

Abnormalne vrijednosti krvnog tlaka uočavaju se nakon 24. tjedna trudnoće. Ako su udružene s proteinurijom ili drugim simptomima, tada govorimo o superponiranoj preeklampsiji. Za razliku od „obične“ preeklampsije, potonja nastupa ranije u trudnoći, u pravilu je praćena težom kliničkom slikom i udružena je sa zastojem u rastu ploda.

Preeklampsija se pojavljuje u oko 7% trudnica. Rizični faktori za nastanak preeklampsije su: nuliparitet, rana dob majke (vjerojatnost 3-10% ovisno o okolišnim, socioekonomskim uvjetima); genetska predispozicija, debljina (BMI <20 kg/m² incidencija 4,3%, BMI >35 kg/m² incidencija 13,3%!), višeplodne trudnoće, hiperhomocisteinemija, metabolički sindrom (dijabetes, pretilost, hipertenzija, dislipidemija). Također, žene koje su u prvoj trudnoći imale preeklampsiju imaju veći rizik za preeklampsiju i u sljedećoj trudnoći. A trudnicama koje su bile normotenzivne u prvoj trudnoći, incidencija preeklampsije u drugoj trudnoći je značajno manja nego u prvoj.

Incidencija eklampsije u zemljama gdje je adekvatna prenatalna skrb iznosi 1:2000 porođaja (u Hrvatskoj 1:3000; u zemljama u razvoju 1:100 do 1:1700).

Kako spriječiti hipertenziju

Niti jedna mjera ne može sa sigurnošću spriječiti pojavu hipertenzivnog poremećaja ni modulirati težinu kliničke slike. Može se pokušati s promjenom prehrane i životnog stila: smanjiti unos soli, dodati kalcij u prehranu, vježbati, uvesti masne kiseline ribljeg podrijetla (EPA, ALA, DHA).

Postupak s hipertenzivnim trudnicama

Preporučuje se ambulantno pomno praćenje trudnica s graničnim vrijednostima krvnog tlaka (dijastolički 80<90 mmHg), iznenadnim povećanjem tjelesne težine >1 kg/tjedan. Po potrebi se može uvesti α-metildopa (250-500 mg čak i do 3-4 puta /dan), koji je siguran lijek i za majku i za dijete. Ako dođe do proteinurije, glavobolje, vidnih poremećaja ili boli u žličici, preporučuje se daljnji bolnički nadzor.

Jedini pravi lijek za hipertenzivni poremećaj u trudnoći je porođaj.

Na sreću, većina je pacijentica s preklampsijom blažih simptoma i blizu termina porođaja te se postupa poštedno, tj. ne dovršava se trudnoća do spontanih trudova ili dok ginekološki nalaz ne bude povoljan za indukciju.

Ako se teška preeklampsija razvije prije 24. tjedna trudnoće, trudnoću treba dovršiti jer se pokazalo da odgađanje prekida trudnoće ugrožava i majku i plod. Trudnice s teškom preeklampsijom nakon 34. tjedna treba stabilizirati i poroditi. Prednost treba dati vaginalnom porođaju, a carskom rezu pristupiti prema uobičajenim indikacijama. Tijekom porođaja treba intenzivno nadzirati i majku i plod.

Literatura:

• Williams Obstetrics, 24th Ed 2014, Cunningham, Leveno, Bloom, Spong, Dashe, Hoffman, Casey, Sheffield,
• Fetalna medicina i opstetricija, Medicinska naklada , Zagreb 2014,