Autor: PreMama duo

Blizanci se razvijaju iz dviju odvojenih ili jedne zajedničke jajne stanice. Oko dvije trećine blizanaca potječe od dviju jajnih stanica koje istodobno ovuliraju te se oplode. To su dvojajčani blizanci. Djeca su genetski različita, mogu biti različitog spola i razvijaju se u vlastitom korionu i amnionu. Učestalost im je različita i ovisi o dobi, paritetu, naslijeđu, rasi.

Trećina blizanaca potječe od jedne oplođene jajne stanice koja se podijelila u dvije odvojene jedinke: to su jednojajčani ili identični blizanci. Učestalost im je stalna, jedna od 250 trudnoća, i neovisna je o dobi, paritetu, rasi i naslijeđu. Ako dijeljenje nastane tijekom prva tri dana od oplodnje, oba ploda imaju svoj amnion i korion, ako nastane kasnije od 4. do 8. dana – plodovi imaju jedan korion, a dva amniona, nakon 8. dana od oplodnje oba ploda su u jednom amnionu i jednom korionu. Ako dioba nastane još kasnije, plodovi se ne mogu potpuno podijeliti pa nastanu sijamski blizanci, no to su rijetk slučajevi.

Blizanci se zanose mnogo češće nego što se rađaju. Blizanac koji nestaje ili se pobacuje prije 12. tjedna trudnoće nazvan je vanishing twin. Nerijetko, krvarenje tijekom rane trudnoće posljedica je odumiranja jednog od dvaju zanesenih plodova.

Majčino tijelo prilagođava se na višeplodnu trudnoću izraženije nego na jednoplodnu. Porast volumena cirkulirajuće krvi veća je u višeplodnim trudnoćama pa je vrijednost hemoglobina prosječno niža nego u jednoplodnim trudnoćama. Gubitak krvi veći je nakon završetka blizanačke trudnoće, i to gotovo dvostruko. Uterus raste brže i u konačnici njegov je volumen veći. Stoga se trudnicama s blizanačkom trudnoćom još više preporučuje uzimanje nadomjesnih preparata vitamina, minerala, željeza, folne kiseline te esencijalnih masnih kiselina (naša je preporuka PreMama duo)

Dok se u trudnoća s jednim plodom preporučuje kalorijski unos povećati za oko 200 kcal/dan, u blizanačkim trudnoćama preporučuje se taj unos povećati na 300 dodatnih kalorija.

Kod blizanaca prijevremeni se porod događa i u do 50% slučajeva, a intrauterini zastoj rasta pojavljuje se u njih 25-40%. U jednojajčanih blizanaca sve te komplikacije su učestalije.

U višeplodnih trudnoća valja očekivati raniji porast vrijednosti krvnog tlaka te veću učestalost preeklampsije. Isto tako možemo očekivati povećanje učestalosti gestacijskog dijabetesa, HELLP sindroma i drugih poremećaja trudnoće. Zato je važno dovoljno mirovati tijekom većeg dijela trudnoće.

Rast djece iz višeplodnih trudnoća valja pažljivo nadzirati. Blizanci počinju odstupati od uobičajenog tempa rasta jednoplodnih otprilike nakon 28. tjedna. Optimalno bi bilo obavljati pregled svaka 3-4 tjedna, a po potrebi i ranije, jer nejednaki rast blizanaca nije rijedak.

Porođaj višeplodnih trudnoća često prate nepravilnosti trudova, abnormalne prezentacije, prolaps pupkovine, abrupcija posteljice, nisko sijelo posteljice i nasjela posteljice te krvarenja zbog atonije i nepravilnog ljuštenja posteljice. Zbog svega toga blizanačke trudnoće često završe carskim rezom.

Ako se postignu optimalni uvjeti za vaginalni porod, pravilo da se drugi blizanac mora roditi najkasnije 30 minuta nakon prvoga danas više ne vrijedi. Ako nema komplikacija, a fetalna srčana akcija drugog blizanca nadzire se i uredna je, porođaj može uslijediti i nakon duljeg vremena. Ako se, međutim, tijekom porođaja drugog blizanca pojave poremećaji srčane akcije ili komplikacije u majke, koje bitno ugrožavaju njezin život, možemo se odlučiti za porođaj drugog blizanca hitnim carskim rezom.

Bolesti štitnjače u trudnoći najčešće se manifestiraju smanjenom funkcijom (hipotireoza) ili pojačanom funkcijom štitnjače (hipertireoza). O metodama utvrđivanja poremećaja te o vrstama terapija piše Ana Zovak Pavić, dr. med., specijalist ginekologije i opstetricije

Što je štitnjača i koja je njezina funkcija?

Štitnjača je neparna endokrina žlijezda, smještena u donjem dijelu prednjeg dijela vrata, ispred dušnika. Štitnjača djeluje na rast i razvoj brojnih stanica, tj. organskih sustava, pa je tako važna i u trudnoći za normalan fetalni rast i razvoj. Bolesti štitnjače su česte u općoj populaciji, osobito u žena (4-5 puta češće u odnosu na muškarce) te se javljaju u svim dobnim skupinama. Štitnjača proizvodi hormone tiroksin (T4) i trijodtironin (T3). Sinteza navedenih hormona ovisi o adekvatnom unosu joda u organizam. Hormoni štitnjače cirkuliraju u plazmi vezani za transportne proteine, većim dijelom su to globulini (tiroksin vezujući globulin – TGB), manjim dijelom za albumine i prealbumine. Osim hormona štitnjače koji su vezani za transportne proteine, postoje i slobodne frakcije hormona T3 i T4 (oko 1%) koje su fiziološki aktivne. Rad štitnjače je pod kontrolom hipotalamusa i hipofize mehanizmom negativne povratne sprege. Hipofiza izlučuje tiroidni-stimulirajući hormon (TSH) koji stimulira sve faze sinteze i djelovanja hormona štitnjače. U stanjima smanjene koncentracije hormona T3 i T4 poveća se koncentracija TSH, a snižena je u slučaju endogene hiperprodukcije ili egzogenog unosa tireoidnih hormona. Osnovne funkcije tireoidnih hormona su stimulacija oksigenacije u stanicama, stimulacija rasta stanica, stimulacija sinteze proteina te djelovanje na metabolizam ugljikohidrata, masti i vitamina.

Štitnjača u trudnoći

Trudnoća je stanje koje karakteriziraju povećane metaboličke promjene. Povećane metaboličke potrebe uzrokuju i povećanu akumulaciju joda u štitnjači te povećanje volumena štitnjače (uglavnom kao posljedica hiperplazije i pojačane vaskularizacije), osobito u prvom trimestru. Na rad štitnjače u trudnoći djeluju i neki hormoni specifični za trudnoću kao što je humani korionski gonadotropin (hCG). Pod djelovanjem humanog korionskog gonadotropina dolazi do rasta serumske koncentracije tiroksina i trijodtironina. Bolesti štitnjače u trudnoći najčešće se manifestiraju smanjenom funkcijom (hipotireoza) ili pojačanom funkcijom štitnjače (hipertireoza). Glavna metoda probira funkcije štitnjače uključuje određivanje koncentracije TSH kod svih trudnica pri prvom ginekološkom pregledu.

Hipotireoza u trudnoći

Hipotireoza u trudnoći je stanje smanjene produkcije hormona štitnjače u organizmu. Prevalencija klinički manifestne hipotireoze u trudnoći je od 0.3-0.5%, a subkliničke hipotireoze 2-3%. Najčešći uzrok primarne hipotireoze u trudnoći je Hashimotova bolest. To je autoimuna bolest u kojoj imunološki sustav majke stvara cirkulirajuća protutijela koja uzrokuju autoimunu upalu i propadanje funkcionalnog tkiva štitnjače i/ili se stvaraju protutijela na TSH receptor, što u konačnici dovodi do smanjene produkcije hormona štitnjače. Osim uobičajnih simptoma hipotireoze koji se javljaju u općoj populaciji (umor, pospanost, sklonost debljanju, suha koža, opstipacija), rizik hipotireoze u trudnoći uključuje spontane pobačaje, preeklampsiju, zastoj u rastu fetusa, mrtvorođenost, razvoj kongenitalnih anomalija te poremećaj u neurološkom razvoju.

Granična gornja vrijednost TSH za dijagnozu hipotireoze u trudnoći za prvi trimestar je 2.5 mIJ/L, a za drugi i treći trimestar 3.0 mIJ/L. Ako vrijednosti TSH prelaze ranije navedene, potrebna je supstitucijska terapija levotiroksinom koji je sintetski oblik hormona štitnjače tiroksina. Dnevna doza levotiroksina ovisi o koncentraciji TSH i hormona štitnjače.

Povećana glomerularna filtracija za vrijeme trudnoće rezultira i porastom bubrežnog klirensa joda te posljedičnim smanjenjem koncentracije joda u plazmi. Stoga se tijekom trudnoće, a ovisno o geografskom području, preporučuje dodatni unos joda kako bi se izbjegao nastanak jod deficijentne strume. Unos joda treba strogo kontrolirati kako se ne bi razvila jodom inducirana hipertireoza, a kontrolirane količine joda nalaze se u odabranim multivitaminskim preparatima za trudnice.

Hipertireoza u trudnoći

Hipertireoza u trudnoći je stanje pojačanog izlučivanja hormona štitnjače u plazmu. Najčešći uzrok hipertireoze u trudnoći je Gravesova bolest, tj. autoimuno stanje u kojem organizam stvara protutijela koja stimuliraju štitnjaču na pojačano stvaranje hormona, neovisno o TSH-u koji je suprimiran. Javlja se u 1 na 1000-1500 trudnoća. Dijagnoza hipertireoze postavlja se na temelju biokemijskih nalaza povišene koncentracije hormona štitnjače, u trudnica i slobodnih frakcija hormona, snižene vrijednosti TSH < 0.1 mIJ/L i ultrazvučnog nalaza. Simptomi hipertireoze uključuju nepodnošenje topline, povećan apetit uz gubitak na tjelesnoj težini, ubrzan puls, pojačano znojenje, tremor, učestale stolice, egzoftalmus. Neregulirana hipertireoza tijekom trudnoće može dovesti do srčanih tegoba majke, spontanog pobačaja, zastoja u rastu fetusa, razvoja preeklampsije, kongenitalnih anomalija, prijevremenog poroda, neonatalne tireotoksikoze, itd. U prvom trimestru trudnoće često se javlja prekomjerno povraćanje ili hiperemeza. Hiperemeza je često udružena s hipertireozom, a smatra se da nastaje pod utjecajem visokih vrijednosti hCG-a koji ujedno stimulira i štitnjaču na proizvodnju veće količine tireoidnih hormona.

Liječenje hipertireoze u trudnoći je isključivo medikamentozno, a rijetko operativno, i to samo kod onih trudnica kod kojih se ne postigne dobra kontrola bolesti tireostaticima. Terapija radioaktivnim jodom je kontraindicirana u trudnoći. Medikamentozna terapija u trudnoći uključuje davanje tireostatika, tj. propiltiouracila. Liječenje tireostaticima zahtijeva posebnu pažnju jer ti lijekovi prolaze kroz posteljicu i mogu uzrokovati nastanak fetalne hipotireoze. Zbog toga majci treba davati najmanju dozu lijeka neophodnu za održavanje hormona štitnjače na gornjoj granici normale.

Zaključno možemo reći da su bolesti štitnjače česta stanja u žena, osobito u žena generativne dobi, pa tako i u trudnoći. Metode probira na bolesti štitnjače u ranoj trudnoći omogućavaju nam brzu i uspješnu dijagnostiku, a time i adekvatno liječenje. Pravovremeno i uspješno liječenje bolesti štitnjače u trudnoći bitno smanjuje komplikacije trudnoće te perinatalni mortalitet i morbiditet.

Primjetan porast krvnog tlaka opasan je i za majku i za plod i ne smije se ignorirati. Gotovo polovica trudnica s hipertenzijom razvije simptome preeklampsije. O upozoravajućim znakovima, terapiji i mjerama opreza, piše Ana Bucko, dr. med. spec. ginekologije i opstetricije.

Unatoč brojnim istraživanjima, i dan danas je nepoznanica kako trudnoća pogoršava ili potiče nastanak hipertenzije.

Hipertenzivni poremećaj pojavljuje se u 5-10% trudnoća. Trenutna istraživanja ukazuju da su mogući uzroci:

• Loša prilagodba krvnih žila maternice na ugrađivanje posteljičnog tkiva, tj. remodeliranje uskih mišićavih spiralnih arterija u široke žile niskih otpora protoka (I. val – do 12. tjedna; II. val – između 12. i 16. tjedna).
• Loš imunološki odgovor između maternalnog, paternalnog i fetalnog tkiva.
• Loša prilagodba majke na fiziološke promjene u trudnoći (misli se na krvožilni i imunološki sustav)

Hipertenzivni poremećaj u trudnoći obuhvaća četiri poremećaja:

• gestacijska hipertenzija
• preeklampsija i sindrom eklampsije
• kronična hipertenzija
• preeklampsija superponirana na kroničnu hipertenziju

U nastavku ćemo detaljnije obraditi svaki od ovih poremećaja.

1. GESTACIJSKA HIPERTENZIJA (HIPERTENZIJA U TRUDNOĆI)

Dijagnoza se postavlja kada srednje dnevne vrijednosti krvnog tlaka premašuju 140/90 mmHg u dva mjerenja nakon 20. tjedna trudnoće kod prethodno normotenzivne trudnice, a kojoj se u urinu ne nađu proteini. Povišen krvni tlak se može mjeriti i do 12 tjedana nakon porođaja.

Gotovo polovica trudnica s hipertenzijom razvije simptome preeklampsije (glavobolja, bol u žličici, proteini u urinu, niske vrijednosti trombocita). Primjetan porast krvnog tlaka opasan je i za majku i za plod i ne smije se ignorirati samo zato što nema proteinurije. Čak se 10% eklamptičkih napada razvije prije nastanka proteinurije.

2. PREEKLAMPSIJA I SINDROM EKLAMPSIJE

Preeklampsija je skup simptoma u trudnoći koji može zahvatiti bilo koji organski sustav. Pojednostavljeno, definira se kao hipertenzija u trudnoći s proteinurijom (300 mg/24 h ili 300 mg/l urina u jednom uzorku).

Edemi se definiraju kao retencija tekućine koja se očituje kao brz porast tjelesne mase trudnice. Smatra se značajnim ako trudnica dobiva više od 500 g/tjedan. Za razliku od pretibijalnih edema koji su posljedica hidrostatičkog mehanizma, edemi lica i ruku mogu prethoditi preeklampsiji iako vrlo rijetko – samo u 10% slučajeva.

Uključenost drugih organskih sustava dokazuje se kao: trombocitopenija (Trb1,1 mg/dL), oštećenje jetre (jetreni enzimi povišeni više od dvostruko), simptomi od strane neurološkog sustava (glavobolja, smetnje vida, konvulzije), kardiovaskularnog sustava (plućni edem, ascites).

Indikatori težine hipertenzivnog poremećaja u trudnoći

Tbl. 1 (ACOG 2013)

Što su simptomi naglašeniji i teži, to je veća vjerojatnost da će se trudnicu morati poroditi. Simptomi se mogu vrlo naglo pogoršati do teškog oblika bolesti.

U trudnica s preeklampsijom konvulzije koje se ne mogu objasniti drugim uzrokom nazivaju se eklampsija. Generalizirane konvulzije se mogu pojaviti prije, za vrijeme i nakon porođaja (u 10% slučajeva > 48 h nakon porođaja). Za vrijeme tonične faze napadaja žena gubi svijest i postaje cijanotična (plavičasta boja kože) s pjenom na ustima, s opistotonusom ili bez njega (snažna kontrakcija leđnih mišića); traje otprilike pola minute. Potom slijedi klonična faza obilježena naizmjeničnim trzajevima mišića, a može trajati do nekoliko minuta. Nakon završetka napadaja trudnica može kratkotrajno biti bez svijesti. Za vrijeme napadaja može doći do inhalacije želučanog sadržaja, ugriza jezika, udarca, pada s ležaja…

Liječenje:

• osigurati funkciju srčanog i dišnog sustava
• antikonvulzivna terapija za suzbijanje i prevenciju eklamptičnog napadaja (Mg-sulfat, diazepam, fenitoin)
• sniziti krvni tlak ako prelazi 160/110 mmHg (urapidil, hidralazin, labetalol, nifedipin)
• stabilizirati trudnicu i osigurati uvijete za porođaj, koji je jedina definitivna terapija

3. KRONIČNA HIPERTENZIJA U TRUDNOĆI

Kroničnom hipertenzijom u trudnoći nazivamo povišenje krvnog tlaka >140/90 mmHg prije trudnoće ili prije navršenog 20. tjedna trudnoće ili oboje.

Krvni se tlak normalno snižava za vrijeme drugog i početkom trećeg trimestra i u normotenzivnih trudnica i onih s kroničnom hipertenzijom, da bi se tijekom trećeg trimestra krvni tlak vratio na vrijednosti prije trudnoće – stoga je trudnicama koje dolaze prvi put na pregled sredinom trudnoće teško razlučiti je li u pitanju hipertenzija uzrokovana trudnoćom ili kronična hipertenzija.

4. PREEKLAMPSIJA SUPERPONIRANA NA KRONIČNU HIPERTENZIJU

Neovisno o uzroku, svaka kronična hipertenzija mogući je preduvjet za razvoj preeklampsije.

Abnormalne vrijednosti krvnog tlaka uočavaju se nakon 24. tjedna trudnoće. Ako su udružene s proteinurijom ili drugim simptomima, tada govorimo o superponiranoj preeklampsiji. Za razliku od „obične“ preeklampsije, potonja nastupa ranije u trudnoći, u pravilu je praćena težom kliničkom slikom i udružena je sa zastojem u rastu ploda.

Preeklampsija se pojavljuje u oko 7% trudnica. Rizični faktori za nastanak preeklampsije su: nuliparitet, rana dob majke (vjerojatnost 3-10% ovisno o okolišnim, socioekonomskim uvjetima); genetska predispozicija, debljina (BMI <20 kg/m² incidencija 4,3%, BMI >35 kg/m² incidencija 13,3%!), višeplodne trudnoće, hiperhomocisteinemija, metabolički sindrom (dijabetes, pretilost, hipertenzija, dislipidemija). Također, žene koje su u prvoj trudnoći imale preeklampsiju imaju veći rizik za preeklampsiju i u sljedećoj trudnoći. A trudnicama koje su bile normotenzivne u prvoj trudnoći, incidencija preeklampsije u drugoj trudnoći je značajno manja nego u prvoj.

Incidencija eklampsije u zemljama gdje je adekvatna prenatalna skrb iznosi 1:2000 porođaja (u Hrvatskoj 1:3000; u zemljama u razvoju 1:100 do 1:1700).

Kako spriječiti hipertenziju

Niti jedna mjera ne može sa sigurnošću spriječiti pojavu hipertenzivnog poremećaja ni modulirati težinu kliničke slike. Može se pokušati s promjenom prehrane i životnog stila: smanjiti unos soli, dodati kalcij u prehranu, vježbati, uvesti masne kiseline ribljeg podrijetla (EPA, ALA, DHA).

Postupak s hipertenzivnim trudnicama

Preporučuje se ambulantno pomno praćenje trudnica s graničnim vrijednostima krvnog tlaka (dijastolički 80<90 mmHg), iznenadnim povećanjem tjelesne težine >1 kg/tjedan. Po potrebi se može uvesti α-metildopa (250-500 mg čak i do 3-4 puta /dan), koji je siguran lijek i za majku i za dijete. Ako dođe do proteinurije, glavobolje, vidnih poremećaja ili boli u žličici, preporučuje se daljnji bolnički nadzor.

Jedini pravi lijek za hipertenzivni poremećaj u trudnoći je porođaj.

Na sreću, većina je pacijentica s preklampsijom blažih simptoma i blizu termina porođaja te se postupa poštedno, tj. ne dovršava se trudnoća do spontanih trudova ili dok ginekološki nalaz ne bude povoljan za indukciju.

Ako se teška preeklampsija razvije prije 24. tjedna trudnoće, trudnoću treba dovršiti jer se pokazalo da odgađanje prekida trudnoće ugrožava i majku i plod. Trudnice s teškom preeklampsijom nakon 34. tjedna treba stabilizirati i poroditi. Prednost treba dati vaginalnom porođaju, a carskom rezu pristupiti prema uobičajenim indikacijama. Tijekom porođaja treba intenzivno nadzirati i majku i plod.

Kolestaza u trudnoći, iako bezazlena za majku, može učiniti trudnoću izrazito neugodnom zbog jakog svrbeža, no prava opasnost ovog stanja su moguće komplikacije vezane za tijek trudnoće i zdravlje bebe. O kolestazi piše Maja Milanović Đorđević, dr. med. spec. ginekologije i opstetricije

Intrahepatalna kolestaza u trudnoći, obično poznata kao kolestaza u trudnoći, bolest je iz skupine gestoza, odnosno bolesti koje se javljaju isključivo u trudnoći i koje su izazvane samom trudnoćom. Kolestaza u trudnoći je prolazni poremećaj funkcije jetre koji se javlja obično u kasnoj trudnoći, prolazi nakon poroda i ne ostavlja nikakve trajne posljedice na zdravlje majke.

To je stanje karakterizirano intenzivnim svrbežom kože tijela, ali bez osipa. Svrbež se obično javlja na rukama i stopalima, ali može zahvatiti i druge dijelove tijela.

Kolestaza u trudnoći, iako bezazlena za majku, može učiniti trudnoću izrazito neugodnom zbog jakog svrbeža, no prava opasnost ovog stanja su moguće komplikacije vezane za tijek trudnoće i zdravlje bebe.

Simptomi kolestaze

Intenzivan svrbež kože glavni je simptom kolestaze u trudnoći. Na koži tijela nikada nema osipa. Većina žena svrbež najjače osjeća na dlanovima ili tabanima, zatim po trbuhu, a neke žene osjećaju svrbež posvuda. Svrbež je često jači noću i može biti toliko neugodan da remeti i san.

Svrbež se najčešće javlja tijekom trećeg tromjesečja trudnoće, ali ponekad može početi i ranije. S vremenom i prema terminu porođaja, svrbež kože obično se pojačava. Nakon poroda svrbež spontano nestaje u prvih nekoliko dana.

Drugi znakovi i simptomi kolestaze u trudnoći su puno rjeđi i obično povezani s težim oblicima bolesti, a mogu uključivati:

• žutilo kože i bjeloočnica (žutica)
• mučninu
• gubitak apetita
• osjećaj nadutosti te tupu bol ili pritisak u gornjem dijelu trbuha

Uzroci kolestaze

Uzrok kolestaze u trudnoći je još uvijek nejasan. Dokazano je da postoji određena genetska sklonost te se kolestaza u trudnoći češće javlja u obitelji.

Kao glavni krivac ovog poremećaja najčešće se spominju hormoni trudnoće. Steroidni hormoni koje posteljica proizvodi tijekom trudnoće rastu što se više približava termin poroda. Porast razina tih hormona u krvi vjerojatno usporava izlučivanje žuči iz jetrenih stanica u probavni trakt. Žuč, odnosno žučne kiseline i njihove soli nakupljaju se u jetrenim stanicama i kraju ulaze u krvotok, što dovodi do svrbeži kože. Žučne kiseline potom iz krvi kroz posteljicu prolaze i u krvotok bebe što može dovesti do komplikacija.

Rijetko smanjena produkcija žuči može u majke uzrokovati i poteškoće u probavi, odnosno apsorpciji masti i vitamina topivih u mastima iz hrane (vitamini A, D, E i K). To može rezultirati smanjenom proizvodnjom čimbenika zgrušavanja krvi ovisnih o vitaminu K i posljedično problemima sa zgrušavanjem krvi. Neki čimbenici koji mogu povećati rizik od razvoja kolestaze u trudnoći uključuju:

• kolestaza u trudnoći u prethodnim trudnoćama (60-70% žena ima ponovnu kolestazu tijekom iduće trudnoće)
• kolestaza u trudnoći u obiteljskoj anamnezi (majke, tete, sestre)
• oštećenje ili bolest jetre koja je postojala i prije trudnoće
• blizanačka trudnoća

Potencijalne komplikacije

Komplikacije kolestaze u trudnoći mogu se pojaviti kod majke ili bebe u razvoju.

Kod majki ovaj privremeni poremećaj funkcije jetre može utjecati na apsorpciju masti i u konačnici uzrokovati probleme sa zgrušavanjem krvi. No, ova je komplikacija rijetka, a budući problemi s jetrom su neuobičajeni i rijetki.

U beba komplikacije kolestaze u trudnoći mogu biti ozbiljne. One mogu uključivati:

• prijevremeni porod
• zamućenje plodove vode uslijed ispuštanja mekonija: mekonij je ljepljiva, zelena tvar koja se inače nalazi u crijevima bebe u razvoju, ali koja može prijeći u amnionsku tekućinu ako majka ima kolestazu; ulazak (udisanje) plodove vode s mekonijem može izazvati probleme s plućima djeteta u prvim danima života
• iznenadnu smrt djeteta u trudnoći prije poroda (mrtvorođenost)

Budući da komplikacije mogu biti vrlo opasne za vašu bebu, odmah se obratite svom liječniku ako počnete osjećati uporan ili jak svrbež.

Prevencija i liječenje

Ne postoji poznati način za sprječavanje kolestaze u trudnoći. U blažim oblicima bolesti, dostatan je samo pojačani nadzor djeteta i redovite kontrole razina žučnih kiselina u krvi. Kod težih oblika bolesti liječnik može uvesti i lijekove kojima se nastoji spustiti razina žučnih kiselina u krvi te se može razmotriti indukcija, tj. poticanje poroda prije termina.

Mnoge žene imaju određene kronične bolesti i važno je procijeniti kako će bolest utjecati na trudnoću. O tome kako tretirati kronične bolesti tijekom trudnoće piše Ksenija Jakopinčić, dr. med., spec. ginekologije i opstetricije

Trudnoća je stanje u kojem se ženino tijelo mijenja. Stoga bi bilo poželjno da svaka žena koja planira trudnoću obavi prekoncepcijsko savjetovanje i preventivni ginekološki pregled.

Savjetovanjem bi se procijenilo postojanje rizičnih faktora koji bi tijekom trudnoće mogli uzrokovati određene komplikacije za majku i njezino nerođeno dijete. Mnoge žene imaju određene kronične bolesti i važno je procijeniti kako će bolest utjecati na trudnoću i trudnoća na kroničnu bolest. U današnje vrijeme žene rađaju uglavnom kasnije i velik je broj trudnica stariji od 35 godina, što povećava i broj trudnica s kroničnim bolestima.

Najčešće kronične bolesti koje imaju utjecaja na buduću trudnoću su: anemija, astma, arterijska hipertenzija i bolesti srca, hipotireoza, migrena, depresija i drugi psihički poremećaji te dijabetes.

Anemija u trudnoći

Anemija ili slabokrvnost je stanje kad je razina hemoglobina u krvi manja od 110 g/l. Žene često već na početku trudnoće imaju nizak hemoglobin zbog mjesečnica i neadekvatne prehrane. U trudnoći se potrebe za željezom povećavaju zbog potreba fetusa, posteljice i povećanog volumena krvi. Simptomi anemije su: umor, glavobolja, vrtoglavica, zaduha, blijede sluznice i koža, osjećaj lupanja srca i sklonost infekcijama. Anemija se liječi peroralnim ili intravenskim preparatima željeza, a povremeno i transfuzijama krvi. Liječenje je obavezno kako bi se spriječio zastoj rasta ploda, prijevremeni porođaj i intrauterina smrt ploda te kako bi se majka brže oporavila nakon porođaja s obzirom na gubitak krvi uzrokovan porođajem.

Astma u trudnoći

Astma je kronična bolest dišnih putova koja zbog različitih unutarnjih ili vanjskih podražaja dovodi do potpunog ili djelomičnog prolaznog suženja bronha. Simptomi su: otežano disanje (dispneja), napadaji kašlja, pritisak u prsima i piskanje (wheezing). U trudnoći se sluznica dišnog sustava fiziološki mijenja. U trećine trudnica astma se pogorša, trećina ne osjeća neke promjene, a u trećine trudnica se čak poboljša. Antiastmatici (bronhodilatatori, kortikosteroidi) nisu pokazali štetne učinke na fetus i astmu svakako treba pravilno liječiti jer loše kontrolirana astma povećava opasnost od preeklampsije, intrauterinog zastoja ploda, prijevremenog porođaja i povećava perinatalni mortalitet.

Arterijska hipertenzija i srčane bolesti u trudnoći

Arterijska hipertenzija je povišen krvni tlak iznad 140/90 mm Hg. Hipertenziju trudnica može imati prije trudnoće ili se može razviti u trudnoći (gestacijska hipertenzija). Komplikacije trudnoće mogu biti vrlo ozbiljne – intrauterini zastoj ploda, preeklampsija i prijevremeno odljuštenje posteljice (abrupcija) koje može dovesti do smrti majke i ploda. U trudnoći biramo za liječenje antihipertenzive koji nemaju štetan učinak na fetus.

Trudnice sa srčanim bolestima imaju 100 puta viši rizik smrti nego zdrave trudnice. Stoga je važna suradnja ginekologa i kardiologa tijekom cijele trudnoće i tijekom planiranja porođaja.

Hipotireoza u trudnoći

Simptomi hipotireoze poput umora, zatvora i debljanja preklapaju se sa simptomima trudnoće. Svakoj se trudnici na početku trudnoće provjerava serumska vrijednost TSH-a koja bi u prvom tromjesečju trebala biti manja od 2.5 mU/l, a u drugom i trećem tromjesečju ispod 3.0 mU/l. Hipotireoza je povezana s povećanim rizikom od gubitka trudnoće i razvojem neuroloških komplikacija fetusa, stoga se liječi levotiroksinom uz redovite kontrole TSH-a.

Migrena u trudnoći

Oko 18% žena ima neku vrstu kronične glavobolje. Zbog povišene razine estrogena u prvom tromjesečju glavobolje se često pogoršavaju ili pojavljuju po prvi put u kroničnom obliku. Lijekovi koji se koriste za prevenciju napadaja migrene uglavnom su kontraindicirani u trudnoći i stoga bi trebalo tražiti alternativne metode poput puno odmora, masaže, pravilne prehrane i izbjegavanja hrane i situacija koje izazivaju napadaje, U slučaju napadaja koji ne prestaju prilikom primjene uobičajenih analgetika poput paracetamola i ibuprofena treba procijeniti rizike i korist i svakako majci omogućiti što kvalitetniju skrb.

Depresija u trudnoći

Ljudi koji boluju od depresije često imaju neke od sljedećih simptoma: manjak energije, nesanicu ili pretjeranu potrebu za snom, zabrinutost, tjeskobu, nemir, promjene apetita, smanjenu koncentraciju, osjećaj krivnje i bezvrijednosti te suicidalne misli. Tijekom trudnoće i u babinju čest je osjećaj zbunjenosti, nervoze, straha i ljutnje i vrlo je teško odrediti granicu pri kojoj je ženi potrebna stručna pomoć. Mnoge žene osjećaju sramotu zbog tog osjećaja jer bi im to trebalo biti najsretnije doba u životu. Najvažnije je na vrijeme potražiti stručnu pomoć. Kod pacijentica s depresijom i psihičkim bolestima važna je suradnja obiteljskog liječnika, ginekologa i psihijatra. Mogućnosti liječenja su različite, a uključuju pojedinačno savjetovanje, individualnu psihoterapiju, grupnu terapiju te liječenje antidepresivima koji nisu kontraindicirani u trudnoći.

Dijabetes mellitus

Svim ženama u generativnoj dobi koje boluju od dijabetesa tip 1 i 2 (šećerna bolest) potrebno je detaljno savjetovajne prije trudnoće kao i dobra prekoncepcijska priprema koja uključuje kontrolu glikemije i procjenu rizika mogućih komplikacija. Kod trudnica s preegzistentnim dijabetesom povišen je rizik od urođenih malformacija ploda, spontanog pobačaja, prijevremenog porođaja, preeklampsije i fetalne makrosomije. Stoga je važno pridržavati se dijabetičke dijete, baviti se tjelovježbom, prilagoditi terapiju inzulinom i redovito kontrolirati razinu šećera u krvi.

Urinarne infekcije su među najčešćim infekcijama u trudnoći. Javljaju se kod jedne od 10 trudnica te istovremeno ugrožavaju dva pacijenta, majku i plod. O uzrocima i načinima liječenja piše Marina Crvelin, dr. med., spec. gin. i opst.

Urinarne infekcije su među najčešćim infekcijama u trudnoći. Javljaju se kod jedne od 10 trudnica, a istovremeno ugrožavaju dva pacijenta, majku i plod. Uzročnik krvlju majke može preko posteljice dospjeti u organizam ploda – transplacentarno širenje infekcije, ili ascendirajući iz porođajnog kanala, osobito u slučaju prsnuća plodovih ovoja, ili se plod može zaraziti prolaskom kroz porođajni kanal.

Dajući antibiotik majci, liječimo i dijete transplacentarno. Pri tome je potrebno voditi računa o mogućem štetnom učinku lijeka na plod. Usprkos ponekad neopravdanom strahu široke populacije od primjene antibiotika tijekom trudnoće, kontrolirana primjena u konzultaciji s ginekologom je sigurna.

Žene su inače podložnije urinarnim infekcijama jer je kod žena mokraćna cijev kraća i njen je otvor blizu vagini i anusu što omogućuje bakterijama brz dolazak do mokraćnog mjehura. Za vrijeme trudnoće nastaju promjene u građi i funkciji urinarnog sustava. Pod utjecajem više razine hormona progesterona dolazi do relaksacije glatkog mišićja, proširenja mokraćovoda i njegove slabije pokretljivosti (do 14. tjedna), a nakon 21. tjedna povećana maternica može stvarati pritisak na uretere (pogotovo desno) te otežavati prolazak urina. Što dulje treba urinu da prođe kroz mokraćne puteve, veće su šanse da se bakterije nakupe i pričvrste za sluznicu prije nego što budu isprane. Urin trudnica sadrži više šećera, što također može potaknuti rast bakterija.

Kod trudnica je također i veći rizik da se infekcija proširi na bubreg. Rizik od urinarnih infekcija je najveći između 6. i 24. tjedna trudnoće. Uz vrstu uzročnika, ulogu u prognozi ima i razdoblje trudnoće u kojem infekcija nastupi. Infekcije u ranoj trudnoći mogu dovesti do spontanog pobačaja, a u kasnijoj trudnoći su glavni uzročnik prijevremenih pobačaja.

Vrste uroinfekcija

U kliničkoj praksi razlikuje se nekoliko vrsta uroinfekcija:

1. Asimptomatska bakteriurija

Javlja se u 15% trudnoća. Obuhvaća broj klica u srednjem mlazu mokraće veći od 10 na 4/ ml i izostanak simptoma infekcije. Trudnice se često žale na simptome otežanog mokrenja, nagona na mokrenje tijekom noći, stalnog nagona na mokrenje. Ti simptomi sami po sebi nisu dokaz uroinfekcije. Puno češće infekcija postoji, a kliničkih simptoma nema ili su atipični. Zbog učestalosti, kod trudnica uroinfekciju treba tražiti i kada nema nikakvih simptoma. Trebalo bi napraviti urinokulturu na početku trudnoće u i u 3.tromjesečju kod svih trudnica, a kod trudnica s kroničnim bolestima bubrega, hipertoničarki i dijabetičarki što ranije.

Uroinfekcije mogu biti povezane s komplikacijama u trudnoći kao što su intrauterini zastoj u rastu, prijevremeni porođaj, hipertenzija, preeklampsija i anemija u majke. U trudnoći asimptomatsku bakterijuriju treba liječiti jer će se u 40% bolesnica razviti simptomatska infekcija mokraćnog sustava.

Najčešći uzročnik je E.coli, bakterija koja je rezistentna na kiselost rodnice, lako adherira na rodnički epitel, stvara tvari koje inhibiraju fagocitozu i dodatno smanjuju peristaltiku mokraćovoda. U terapiji se najčešće daju amoksicilin, ampicilin ili cefalosporini 7 do 10 dana. Desetak dana nakon završetka terapije potrebno je ponovo uzeti uzorak za urinokulturu. Oko 15% pacijentica ima reinfekciju ili ne odgovara na primijenjenu terapiju. Pri čestom i perzistirajućem javljanju bakteriurije preporučuje se profilaksa nitrofurantoinom. Od ostalih uzročnika najčešći su klepsiella, proteus, koagulaza negativan stafilokok i pseudomonas.

Asimptomatska bakteriurija u trudnoći najčešće nije povezana uz značajnije defekte urinarnog sustava pa se ne preporučuju dodatne pretrage tijekom trudnoće.

2. Uretritis

Uretritis je upala uretre (mokraćne cijevi). Simptomi su bol ili peckanje pri mokrenju, učestalo mokrenje, nagon na mokrenje, pojava groznice.

Najčešći uzročnik je E.coli, Neisseria gonorrhoeae ili Chlamydia trachomatis. E.coli pripada normalnoj vaginalnoj i perinealnoj flori, a unosi se u uretru pri spolnom odnosu ili nepravilnom brisanju nakon defekacije. Simptomi se ne razlikuju od onih van trudnoće. U mokraćnom sedimentu se nađe povećan broj leukocita, često bez bakterija, a urinokultura je često s malim brojem bakterija ili sterilna.

3. Cistitis

Cistitis je upala mokraćnog mjehura. Nastaje kada se normalno sterilan donji dio urinarnog trakta (uretra i mjehur) inficira bakterijama uz posljedičnu upalu. Više od 90% slučajeva uzrokovano je Escherichiom coli.

Početak bolesti je najčešće nagao, simptomi variraju od lagano iritirajućih do jako bolnih, a najčešći su učestalo mokrenje, neugoda, pečenje i osjećaj pritiska pri mokrenju, bolno mokrenje malih količina urina, česta, nekontrolirana i neodgodiva potreba za mokrenjem, potreba za mokrenjem noću, promjena boje urina (zamućenost), krv u urinu, neugodan miris urina, pritisak u zdjelici ili bol nisko u leđima ili donjem dijelu trbuha (suprapubično), potreba za mokrenjem kad je jako malo urina u mjehuru ili kratko nakon mokrenja, umor, malaksalost, bolni spolni odnosi, povišena tjelesna temperatura.

Postoji mogućnost ascenzije infekcije u gornje mokraćne puteve.

Liječenje je peroralna antibiotska terapija.

4. Pijelonefritis

Pijelonefritis je upala bubrega. To je najčešća ozbiljna medicinska komplikacija u trudnoći i najčešći neopstetrički uzrok hospitalizacije trudnica. Može dovesti do prijevremenog porođaja, intrauterinog zastoja u rastu te trajnog oštećenja bubrega trudnice, zato se treba liječiti odmah. Učestalost u trudnoći je 1-2%. Najčešće je posljedica cistitisa.

Znakovi da se infekcija proširila na bubrege su bolovi u donjem dijelu leđa ili sa strane ispod rebara, povremeno jaka bol u trbuhu, povišena temperatura iznad 38ºC koja traje više od dva dana, zimica s drhtavicom, topla koža, zažarenost ili crvenilo kože, vlažna koža, znojenje, povraćanje, dehidriranost zbog povraćanja, mučnina, malaksalost, bolno mokrenje, učestalo mokrenje, potreba za mokrenjem noću, zamućen urin ili urin nenormalne boje, krv u urinu, neugodan ili jak miris urina, promjene svijesti ili konfuzija, mukopurulentni iscjedak, bol koja se širi uzduž uretera prema lumbalnim ložama. Češće je zahvaćen desni bubreg zbog pritiska povećane maternice na ureter.

Često je povišen CRP i smanjena sposobnost bubrega da koncentrira mokraću. Povišeni su leukociti u sedimentu urina i u krvi. Pri sporom odgovoru na antibiotsku terapiju uzima se uzorak za hemokulturu. Najčešći uzročnik je E-coli, zatim Enterococcus, Klebsiella, Pseudomonas.

Terapija je antibiotska, ista kao kod cistitisa, ali parenteralna.

Kako smanjiti vjerojatnost uroinfekcije?

Treba uzimati dovoljno tekućine, tuširati se umjesto kupki, mokriti čim se osjeti potreba, pokušati potpuno isprazniti mjehur, brisati se od sprijeda prema natrag, voditi računa o čistoći genitalnog područja, koristiti proizvode za čišćenje za intimno područje, izbjegavati grube sapune, mogu se uzimati preparati na bazi brusnice dok uvin čaj nije preporučljiv.

Kako pravilno dati urin na analizu? Najbolje je dati prvi jutarnji urin. Prvo valja dobro oprati spolovilo, prvi mlaz pustiti u WC školjku, a srednji mlaz uzeti za analizu.